De Amerikaanse Chemical Safety Board (CSB) heeft een nieuwe voorlichtingsvideo uitgebracht over de dodelijke brand op 20 september 2022 bij de raffinaderij in Oregon, Ohio, Verenigde Staten, die destijds door BP werd geëxploiteerd als de BP-Husky-raffinaderij. Bij het incident kwamen twee BP-medewerkers, broers, om het leven nadat een wolk verdampte nafta bij een oven ontstak. De video, getiteld “Alarming Mistakes, Deadly Decisions: Fatal Fire at BP-Husky”, vat de bevindingen samen uit het eindrapport dat de CSB in 2024 publiceerde.
Toedracht
Het ongeval begon met een procesverstoring in de nafta-hydrotreater van de raffinaderij, rond 3:20 uur ’s nachts. Om die af te handelen werden andere installatiedelen stilgelegd, waardoor vloeibare nafta zich ophoopte in een drukvat dat normaal alleen brandstofgas bevat: de fuel gas mix drum. Het vat liep over, en de nafta stroomde via de gasleidingen door naar ovens en boilers.
Operators kregen de opdracht het vat zo snel mogelijk leeg te laten lopen. Twee medewerkers, broers, openden daartoe kleppen waardoor nafta op de grond terechtkwam; de CSB vermoedt dat zij dit aanzagen voor een onbrandbaar amine-watermengsel. De vrijgekomen vloeistof – ruim 10.000 kilogram – verdampte tot een brandbare dampwolk, die rond 18:46 uur bij een ovenvuur in Crude Unit 1 ontstak. Beide medewerkers kwamen om bij de steekvlam (flash fire) die volgde; de CSB raamt de materiële schade, inclusief gederfd gebruik, op circa 597 miljoen dollar.
Aan het ongeval ging een periode van bijna 12 uur vooraf waarin meer dan 3.700 alarmen afgingen – een “alarm flood” die de operators overbelastte. Tijdens een overleg halverwege de middag besloten leidinggevenden en procesingenieurs Crude Unit 1 niet stil te leggen of in circulatie te zetten. Een e-mail met een samenvatting van het overleg werd nooit verstuurd, en volgens de CSB is er geen bewijs dat de afgesproken acties de nachtploeg bereikten.
Conclusies
De CSB benoemt in haar eindrapport vier veiligheidskwesties. Ten eerste waren de voorzieningen om overloop van vloeistof te voorkomen ontoereikend. Ten tweede schoot het beheer van de afwijkende procesomstandigheden tekort. Ten derde leidde de alarm flood tot vertraging en fouten bij het reageren op kritieke alarmen en in de communicatie. Ten vierde trok het bedrijf onvoldoende lering uit een vergelijkbaar voorval in 2019, waarbij nafta eveneens het vat vulde: het onderzoek daarna herkende waarschuwingssignalen voor een catastrofaal incident, maar leverde geen acties op om herhaling te voorkomen. De CSB ziet daarnaast gelijkenissen tussen de overloop bij dit incident en die bij de explosies en branden bij de BP-raffinaderij in Texas City in 2005, waarbij 15 werknemers omkwamen. De brand in Ohio is het grootste dodelijke incident bij een door BP geëxploiteerde Amerikaanse raffinaderij sinds Texas City. CSB-voorzitter Steve Owens vatte het samen: “bijna alles wat fout kon gaan, ging ook fout.”
Aanbevelingen
De CSB deed in totaal zeven aanbevelingen. Vier daarvan gaan naar Ohio Refining Company LLC, de huidige eigenaar en een dochteronderneming van Cenovus Energy: de veiligheidsvoorzieningen in de procesgevarenanalyses voor hoogniveau- en overloopscenario’s herzien, het beleid voor afwijkende procesomstandigheden herzien, de alarmfilosofie van de locatie herzien en een beleid voor stopbevoegdheid (stop work authority) opstellen of herzien, met procedures en periodieke training, met nadruk op het gebruik ervan bij afwijkende situaties en alarm floods.
Twee aanbevelingen gaan naar het American Petroleum Institute (API): een publicatie ontwikkelen of herzien over de procesgevaren van overloop van fuel gas mix drums, met richtlijnen voor ontwerp, dimensionering, hoogniveau-instrumentatie en preventieve voorzieningen, en een publicatie ontwikkelen over het voorkomen van overloop van drukvaten in normaal bedrijf, bij storingen en in overgangssituaties. De zevende aanbeveling gaat naar de International Society of Automation (ISA): de richtlijnen voor alarmbeheer aanvullen met prestatiedoelen voor kortdurende alarm floods. Aan BP zelf deed de CSB geen aanbevelingen, omdat het bedrijf de raffinaderij niet langer exploiteert.
Context
De knelpunten uit het CSB-onderzoek – gebrekkig beheer van afwijkende procesomstandigheden, overbelaste alarmsystemen en onduidelijke procedures – raken aan elementen die de Amerikaanse arbeidsveiligheidsautoriteit OSHA voorschrijft in haar Process Safety Management-standaard (29 CFR 1910.119). Die regelgeving verplicht bedrijven die met grote hoeveelheden gevaarlijke chemische stoffen werken, waaronder raffinaderijen, tot onder meer procesgevarenanalyses, heldere operationele procedures, een systematische aanpak van wijzigingen in het proces en het onderzoeken van incidenten. Juist dat laatste element sluit aan bij de bevinding van de CSB dat de lessen uit het voorval van 2019 niet in maatregelen werden omgezet.
Procesveiligheid in raffinaderijen en chemische installaties is geen specifiek Amerikaans vraagstuk: overal waar met grote volumes brandbare of giftige stoffen onder druk wordt gewerkt, spelen alarmbeheer, heldere procedures voor afwijkende situaties en de bevoegdheid van medewerkers om werk tijdig stil te leggen een rol. De bevindingen van de CSB zijn daarmee ook relevant voor installaties buiten de Verenigde Staten.
Bron: CSB-video over fatale brand bij BP-Husky-raffinaderij Ohio (2022), 13 oktober 2026
Aanvullend onderzocht: CSB-persbericht eindrapport BP-Husky-raffinaderij, OSHA Process Safety Management-standaard
