Le Chemical Safety Board (CSB) américain a publié une nouvelle vidéo de sensibilisation sur l’incendie mortel survenu le 20 septembre 2022 à la raffinerie d’Oregon, dans l’Ohio, aux États-Unis, exploitée à l’époque par BP sous le nom de raffinerie BP-Husky. Deux employés de BP, des frères, ont perdu la vie lorsqu’un nuage de naphta vaporisé s’est enflammé près d’un four. La vidéo, intitulée « Alarming Mistakes, Deadly Decisions: Fatal Fire at BP-Husky », résume les conclusions du rapport final publié par le CSB en 2024.
Déroulement de l’incident
L’incident a débuté par une perturbation de procédé dans l’hydrotraiteur de naphta de la raffinerie, vers 3h20 du matin. Pour y faire face, d’autres unités ont été arrêtées, ce qui a entraîné l’accumulation de naphta liquide dans un ballon sous pression normalement destiné uniquement au gaz combustible : le « fuel gas mix drum ». Le ballon a débordé, et le naphta s’est répandu via les conduites de gaz jusqu’aux fours et aux chaudières.
Les opérateurs ont reçu l’ordre de vidanger le ballon le plus rapidement possible. Deux employés, des frères, ont ouvert des vannes à cet effet, libérant du naphta au sol ; le CSB estime qu’ils l’ont confondu avec un mélange amine-eau non inflammable. Le liquide libéré – plus de 10 000 kilogrammes – s’est vaporisé en un nuage de vapeur inflammable, qui s’est enflammé vers 18h46 au contact du feu d’un four de l’unité Crude Unit 1. Les deux employés sont morts dans l’éclair de flamme (flash fire) qui a suivi ; le CSB estime les dommages matériels, pertes d’exploitation incluses, à environ 597 millions de dollars.
L’accident a été précédé d’une période de près de 12 heures durant laquelle plus de 3 700 alarmes se sont déclenchées – un « déluge d’alarmes » (alarm flood) qui a submergé les opérateurs. Lors d’une réunion en milieu d’après-midi, les responsables et les ingénieurs procédés ont décidé de ne pas arrêter ni mettre en circulation l’unité Crude Unit 1. Un e-mail résumant la réunion n’a jamais été envoyé, et selon le CSB, rien ne prouve que les mesures décidées soient parvenues à l’équipe de nuit.
Conclusions
Dans son rapport final, le CSB identifie quatre problèmes de sécurité. Premièrement, les dispositifs destinés à prévenir le débordement de liquide étaient insuffisants. Deuxièmement, la gestion des conditions de procédé anormales a été défaillante. Troisièmement, le déluge d’alarmes a entraîné des retards et des erreurs dans la réponse aux alarmes critiques et dans la communication. Quatrièmement, l’entreprise n’a pas suffisamment tiré les leçons d’un incident similaire survenu en 2019, où du naphta avait également rempli le ballon : l’enquête qui a suivi avait identifié des signaux d’alerte annonçant un incident catastrophique, mais n’avait donné lieu à aucune mesure pour éviter une répétition. Le CSB relève par ailleurs des similitudes entre le débordement de cet incident et celui des explosions et incendies survenus en 2005 à la raffinerie BP de Texas City, qui avaient coûté la vie à 15 travailleurs. L’incendie de l’Ohio constitue l’incident le plus meurtrier survenu dans une raffinerie américaine exploitée par BP depuis Texas City. Le président du CSB, Steve Owens, l’a résumé ainsi : « presque tout ce qui pouvait mal se passer s’est mal passé ».
Recommandations
Le CSB a formulé sept recommandations au total. Quatre s’adressent à Ohio Refining Company LLC, l’actuel propriétaire et une filiale de Cenovus Energy : revoir les dispositifs de sécurité dans les analyses des risques de procédé pour les scénarios de niveau haut et de débordement, revoir la politique relative aux conditions de procédé anormales, revoir la philosophie d’alarme du site, et élaborer ou revoir une politique d’autorité d’arrêt des travaux (stop work authority), assortie de procédures et de formations périodiques, en insistant sur son usage lors de situations anormales et de déluges d’alarmes.
Deux recommandations s’adressent à l’American Petroleum Institute (API) : élaborer ou revoir une publication sur les risques de procédé liés au débordement des ballons de mélange de gaz combustible (fuel gas mix drums), avec des lignes directrices sur la conception, le dimensionnement, l’instrumentation de niveau haut et les dispositifs préventifs, et élaborer une publication sur la prévention du débordement des ballons sous pression en fonctionnement normal, en cas de perturbation et dans les situations transitoires. La septième recommandation s’adresse à l’International Society of Automation (ISA) : compléter les lignes directrices de gestion des alarmes par des objectifs de performance pour les déluges d’alarmes de courte durée. Le CSB n’a formulé aucune recommandation à l’intention de BP, l’entreprise n’exploitant plus la raffinerie.
Contexte
Les lacunes relevées par l’enquête du CSB – gestion déficiente des conditions de procédé anormales, systèmes d’alarme surchargés et procédures peu claires – rejoignent des éléments que l’autorité américaine de sécurité au travail OSHA impose dans sa norme Process Safety Management (29 CFR 1910.119). Cette réglementation oblige les entreprises travaillant avec de grandes quantités de substances chimiques dangereuses, dont les raffineries, à réaliser notamment des analyses des risques de procédé, à établir des procédures opérationnelles claires, à appliquer une approche systématique des modifications de procédé et à enquêter sur les incidents. C’est précisément ce dernier élément qui rejoint le constat du CSB selon lequel les leçons de l’incident de 2019 n’avaient donné lieu à aucune mesure.
La sécurité des procédés dans les raffineries et les installations chimiques n’est pas une problématique propre aux États-Unis : partout où de grands volumes de substances inflammables ou toxiques sont manipulés sous pression, la gestion des alarmes, des procédures claires pour les situations anormales et la capacité des employés à arrêter le travail à temps jouent un rôle. Les conclusions du CSB sont donc également pertinentes pour les installations situées hors des États-Unis.
Source : Vidéo du CSB sur l’incendie mortel à la raffinerie BP-Husky en Ohio (2022), 13 octobre 2026
Recherches complémentaires : Communiqué de presse du CSB sur le rapport final, raffinerie BP-Husky, Norme OSHA Process Safety Management
