Die US-amerikanische Chemical Safety Board (CSB) hat ein neues Aufklärungsvideo über den tödlichen Brand vom 20. September 2022 in der Raffinerie in Oregon, Ohio, USA, veröffentlicht, die damals von BP als BP-Husky-Raffinerie betrieben wurde. Bei dem Vorfall kamen zwei BP-Mitarbeiter, Brüder, ums Leben, nachdem sich eine Wolke verdampften Naphthas an einem Ofen entzündet hatte. Das Video mit dem Titel „Alarming Mistakes, Deadly Decisions: Fatal Fire at BP-Husky“ fasst die Erkenntnisse aus dem Abschlussbericht zusammen, den die CSB 2024 veröffentlichte.
Hergang
Der Unfall begann mit einer Prozessstörung im Naphtha-Hydrotreater der Raffinerie gegen 3:20 Uhr nachts. Um sie zu beheben, wurden andere Anlagenteile abgeschaltet, wodurch sich flüssiges Naphtha in einem Druckbehälter ansammelte, der normalerweise nur Brenngas enthält: der sogenannte Fuel Gas Mix Drum. Der Behälter lief über, und das Naphtha strömte über die Gasleitungen weiter zu Öfen und Kesseln.
Die Betreiber erhielten die Anweisung, den Behälter so schnell wie möglich zu entleeren. Zwei Mitarbeiter, Brüder, öffneten dazu Ventile, wodurch Naphtha auf den Boden gelangte; die CSB vermutet, dass sie dies für ein nicht brennbares Amin-Wasser-Gemisch hielten. Die freigesetzte Flüssigkeit – mehr als 10.000 Kilogramm – verdampfte zu einer brennbaren Dampfwolke, die sich gegen 18:46 Uhr an einem Ofenfeuer in der Crude Unit 1 entzündete. Beide Mitarbeiter kamen bei dem darauf folgenden Flash Fire (Stichflamme) ums Leben; die CSB schätzt den Sachschaden, einschließlich Betriebsunterbrechung, auf rund 597 Millionen US-Dollar.
Dem Unfall ging ein Zeitraum von fast 12 Stunden voraus, in dem mehr als 3.700 Alarme ausgelöst wurden – eine sogenannte „Alarm Flood“, die die Betreiber überforderte. Bei einer Besprechung am frühen Nachmittag entschieden Führungskräfte und Verfahrensingenieure, die Crude Unit 1 weder abzuschalten noch in den Kreislaufbetrieb zu versetzen. Eine E-Mail mit einer Zusammenfassung der Besprechung wurde nie verschickt, und laut CSB gibt es keinen Beleg dafür, dass die vereinbarten Maßnahmen die Nachtschicht erreichten.
Schlussfolgerungen
In ihrem Abschlussbericht benennt die CSB vier Sicherheitsprobleme. Erstens waren die Vorkehrungen zur Verhinderung eines Flüssigkeitsüberlaufs unzureichend. Zweitens war der Umgang mit den abweichenden Prozessbedingungen mangelhaft. Drittens führte die Alarm Flood zu Verzögerungen und Fehlern bei der Reaktion auf kritische Alarme und in der Kommunikation. Viertens zog das Unternehmen nicht ausreichend Lehren aus einem vergleichbaren Vorfall von 2019, bei dem Naphtha ebenfalls den Behälter füllte: Die damalige Untersuchung erkannte Warnsignale für ein katastrophales Ereignis, führte jedoch zu keinen Maßnahmen, um eine Wiederholung zu verhindern. Die CSB sieht zudem Parallelen zwischen dem Überlauf bei diesem Vorfall und dem bei den Explosionen und Bränden in der BP-Raffinerie in Texas City im Jahr 2005, bei denen 15 Beschäftigte ums Leben kamen. Der Brand in Ohio ist der folgenschwerste tödliche Vorfall in einer von BP betriebenen US-Raffinerie seit Texas City. CSB-Vorsitzender Steve Owens brachte es auf den Punkt: „Fast alles, was schieflaufen konnte, lief auch schief.“
Empfehlungen
Die CSB sprach insgesamt sieben Empfehlungen aus. Vier davon richten sich an die Ohio Refining Company LLC, die heutige Eigentümerin und eine Tochtergesellschaft von Cenovus Energy: die Sicherheitsvorkehrungen in den Prozessgefahrenanalysen für Hochstand- und Überlaufszenarien überarbeiten, die Richtlinie für abweichende Prozessbedingungen überarbeiten, die Alarmphilosophie des Standorts überarbeiten sowie eine Richtlinie zur Abbruchbefugnis (Stop Work Authority) erstellen oder überarbeiten, einschließlich Verfahren und regelmäßiger Schulungen, mit Schwerpunkt auf deren Anwendung bei abweichenden Situationen und Alarm Floods.
Zwei Empfehlungen richten sich an das American Petroleum Institute (API): eine Publikation zu den Prozessgefahren des Überlaufs von Fuel Gas Mix Drums entwickeln oder überarbeiten, mit Vorgaben zu Auslegung, Dimensionierung, Hochstand-Instrumentierung und präventiven Sicherheitsvorkehrungen, sowie eine Publikation zur Vermeidung des Überlaufs von Druckbehältern im Normalbetrieb, bei Störungen und in Übergangssituationen entwickeln. Die siebte Empfehlung richtet sich an die International Society of Automation (ISA): die Richtlinien zum Alarmmanagement um Leistungsziele für kurzzeitige Alarm Floods ergänzen. An BP selbst richtete die CSB keine Empfehlungen, da das Unternehmen die Raffinerie nicht mehr betreibt.
Kontext
Die in der CSB-Untersuchung festgestellten Schwachstellen – mangelhafter Umgang mit abweichenden Prozessbedingungen, überlastete Alarmsysteme und unklare Verfahren – berühren Elemente, die die US-Arbeitsschutzbehörde OSHA in ihrem Process-Safety-Management-Standard (29 CFR 1910.119) vorschreibt. Diese Vorschrift verpflichtet Unternehmen, die mit großen Mengen gefährlicher Chemikalien arbeiten, darunter Raffinerien, unter anderem zu Prozessgefahrenanalysen, klaren Betriebsverfahren, einem systematischen Umgang mit Prozessänderungen und der Untersuchung von Vorfällen. Gerade dieses letzte Element knüpft an die Feststellung der CSB an, dass die Lehren aus dem Vorfall von 2019 nie in Maßnahmen umgesetzt wurden.
Prozesssicherheit in Raffinerien und chemischen Anlagen ist kein spezifisch amerikanisches Thema: Überall, wo große Mengen brennbarer oder toxischer Stoffe unter Druck verarbeitet werden, spielen Alarmmanagement, klare Verfahren für abweichende Situationen und die Befugnis der Mitarbeiter, Arbeiten rechtzeitig zu stoppen, eine Rolle. Die Erkenntnisse der CSB sind damit auch für Anlagen außerhalb der Vereinigten Staaten relevant.
Quelle: CSB-Video zum tödlichen Brand in der BP-Husky-Raffinerie in Ohio (2022), 13. Oktober 2026
Zusätzlich recherchiert: CSB-Pressemitteilung zum Abschlussbericht, BP-Husky-Raffinerie, OSHA-Standard Process Safety Management
