Toedracht
Op maandag 28 april 2025 raakten 13 personen betrokken bij een chloorlek op de site van chemiebedrijf KEM ONE in Fos-sur-Mer, Frankrijk. Het incident deed zich voor rond 14.10 uur tijdens onderhoudswerk aan de chlooreenheid van de fabriek, waar zo’n 330 medewerkers aanwezig waren. Twee medewerkers van onderaannemer ORTEC waren een onderdeel (“trident”) van een leiding met vloeibaar chloor aan het demonteren. De afsluitklep die de leiding had moeten isoleren, bleek lek, waardoor er nog ongeveer 5 bar druk op de leiding stond. Nadat de vier bevestigingsbouten in één keer met een slijptol waren doorgesneden en het onderdeel werd losgetrokken, ontstond een verticale chloorstraal. De betrokken ORTEC-medewerker werd achteruitgeslingerd en raakte kort vast te zitten in de leidingconstructie, maar kon zichzelf bevrijden.
De lek werd na ongeveer een kwartier, om 14.25 uur, gestopt. Van de 13 personen die werden behandeld, werden 9 naar ziekenhuizen in de regio overgebracht; zeven konden dezelfde avond weer naar huis, de overige twee de dag erna. Het rapport meldt geen dodelijke slachtoffers. Drie detectoren op 50 tot 120 meter van het lekpunt registreerden een piekconcentratie van 50 ppm. Volgens het onderzoeksrapport was er geen milieuschade en geen risico voor omwonenden; als voorzorgsmaatregel werd een naburig bedrijf in de windrichting tijdelijk ingesloten.
Conclusies
Het Franse onderzoeksbureau BEA-RI (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses sur les Risques Industriels) wijst in rapport MTE-BEARI-2026-01 een defecte afsluitklep aan als directe oorzaak. De handbediende klep (D03205) vertoonde door gebrekkig onderhoud en controle vervuiling en corrosie en lekte daardoor circa 20 liter chloor per uur door, zodat de leiding niet daadwerkelijk drukloos was op het moment van de ingreep. Het BEA-RI benadrukt dat dit type kleplekkage in de industrie vaker voorkomt. Als tweede oorzaak noemt het rapport het niet correct naleven van de interne instructie voor het veilig openen van leidingcircuits (INS-SEC-020); correcte toepassing daarvan had het ongeval volgens de onderzoekers voorkomen.
Daarnaast signaleert het rapport bijdragende factoren: een onvolledige, te snel goedgekeurde werkvergunning zonder leidingschema, het ontbreken van een gezamenlijke controle tussen opdrachtgever en onderaannemer of de installatie werkelijk buiten bedrijf was, en het in één keer doorzagen van alle vier bevestigingsbouten in plaats van een gecontroleerde, stapsgewijze demontage. Ook ontbrak adembescherming bij de collega’s die op afstand stonden. Het BEA-RI wijst verder op organisatorische factoren zoals verminderde waakzaamheid na een vergelijkbare ingreep enkele weken eerder, na het bezwijken van een breekplaat op 7 februari 2025, en te veel onderling vertrouwen tussen opdrachtgever en onderaannemer.
Aanbevelingen
Het BEA-RI richt aanbevelingen aan beide betrokken partijen. Aan KEM ONE, als exploitant, wordt aanbevolen de instructie voor het openen van circuits strikter te borgen en te valideren, het meldproces voor gevaarlijke situaties te herzien, een procedure voor wederzijdse verificatie van buitenbedrijfstelling met onderaannemers in te voeren, vóór elke ingreep in risicozones na te gaan of personeel de gebruiksinstructies van de fabrikant van de adembescherming en de opleidingsinstructies volgt, en de schuil- en vluchtstrategie voor personeel te evalueren, inclusief de mogelijke inzet van lekmaskers. Ook wordt aangeraden geregeld te oefenen met de brandweer en het noodplan te actualiseren.
Aan onderaannemer ORTEC beveelt het BEA-RI aan om voorafgaand aan elke ingreep, samen met de opdrachtgever, te verifiëren dat een installatie daadwerkelijk drukloos en energieloos is, het dragen van adembeschermingsmaskers in het werkgebied verplicht te stellen, waar mogelijk te kiezen voor een gecontroleerde, stapsgewijze demontage (bout voor bout) in plaats van het gelijktijdig losmaken van alle bevestigingen, en eveneens vóór elke ingreep in risicozones na te gaan of personeel de instructies voor adembescherming en de opleidingsinstructies volgt. Het BEA-RI-onderzoek is een technisch veiligheidsonderzoek dat niet gericht is op het vaststellen van schuld of aansprakelijkheid. De aanbevelingen zijn niet bindend; de geadresseerden moeten het BEA-RI wel binnen twee maanden laten weten welk gevolg zij eraan geven, en die reactie wordt gepubliceerd.
Context
Chloor behoort tot de gevaarlijke stoffen waarvoor de EU-richtlijn 2012/18/EU (“Seveso III”) verplichtingen stelt aan installaties die boven bepaalde drempelwaarden met dergelijke stoffen werken: zij moeten risico’s op zware ongevallen identificeren, beheersen en beperken, en beschikken over actuele noodplannen. Chloorincidenten blijven ook elders voorkomen: in mei 2025 kwam bij een chemiefabriek van Olin Corporation in Freeport, Texas (Verenigde Staten), circa 10.000 pond (ongeveer 4.500 kilo) chloor vrij tijdens een lek van ruim drie kwartier, waarbij vier medewerkers naar het ziekenhuis werden gebracht en omwonenden tijdelijk werden opgeroepen om binnen te blijven.
Voor HSE-professionals wereldwijd onderstreept het KEM ONE-onderzoek een terugkerend risico in de chemische industrie: afsluiters die op papier een circuit isoleren, maar in de praktijk blijven lekken door slijtage of corrosie. Het rapport laat zien dat technische borging van kleppen alleen niet voldoende is zonder een werkvergunningsproces waarin leidingschema’s, drukcontroles en een gezamenlijke verificatie tussen opdrachtgever en onderaannemer structureel zijn verankerd. Dat maakt de bevindingen relevant voor elke operator die met gevaarlijke stoffen werkt, ongeacht land of sector.
Bron: BEA-RI-onderzoeksrapport MTE-BEARI-2026-01: chloorlek bij KEM ONE, Fos-sur-Mer, 29 januari 2026
Aanvullend onderzocht: EU-richtlijn 2012/18/EU (Seveso III) over de beheersing van gevaren van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen; berichtgeving over het chloorlek bij Olin Corporation in Freeport, Texas, mei 2025.
