Déroulement des faits
Le lundi 28 avril 2025, 13 personnes ont été impliquées dans une fuite de chlore survenue sur le site du chimiste KEM ONE à Fos-sur-Mer, en France. L’incident s’est produit vers 14h10, pendant des travaux de maintenance sur l’unité chlore de l’usine, où environ 330 salariés étaient présents. Deux salariés du sous-traitant ORTEC démontaient un élément (un « trident ») d’une canalisation de chlore liquide. La vanne d’isolement censée isoler la canalisation s’est révélée fuyarde, laissant subsister une pression d’environ 5 bar sur la ligne. Après que les quatre boulons de fixation ont été tranchés en une seule fois à la meuleuse et que l’élément a été retiré, un jet vertical de chlore s’est produit. Le salarié d’ORTEC concerné a été projeté en arrière et s’est brièvement retrouvé coincé dans la structure de tuyauterie, avant de parvenir à se libérer.
La fuite a été stoppée après environ un quart d’heure, à 14h25. Sur les 13 personnes prises en charge, 9 ont été transférées vers des hôpitaux de la région ; sept ont pu rentrer chez elles le soir même, les deux autres le lendemain. Le rapport ne fait état d’aucun décès. Trois détecteurs situés entre 50 et 120 mètres du point de fuite ont enregistré un pic de concentration de 50 ppm. Selon le rapport d’enquête, il n’y a eu ni dommage environnemental ni risque pour les riverains ; par précaution, une entreprise voisine située sous le vent a été temporairement mise en confinement.
Conclusions
Le bureau d’enquêtes français BEA-RI (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses sur les Risques Industriels) désigne, dans le rapport MTE-BEARI-2026-01, une vanne d’isolement défectueuse comme cause directe. La vanne manuelle (D03205), encrassée et corrodée en raison d’un défaut d’entretien et de contrôle, fuyait ainsi environ 20 litres de chlore par heure, si bien que la canalisation n’était pas réellement dépressurisée au moment de l’intervention. Le BEA-RI souligne que ce type de fuite de vanne est relativement fréquent dans l’industrie. Comme cause secondaire, le rapport retient le non-respect de l’instruction interne relative à l’ouverture en sécurité des circuits de tuyauterie (INS-SEC-020) ; une application correcte de cette consigne aurait, selon les enquêteurs, permis d’éviter l’accident.
Le rapport relève par ailleurs des facteurs contributifs : un permis de travail incomplet, validé trop rapidement et sans schéma de tuyauterie ; l’absence de vérification conjointe entre le donneur d’ordre et le sous-traitant sur la mise hors service réelle de l’installation ; et le fait d’avoir tranché les quatre boulons de fixation en une seule fois plutôt que de procéder à un démontage contrôlé, étape par étape. Les collègues se tenant à distance ne disposaient pas non plus de protection respiratoire. Le BEA-RI pointe également des facteurs organisationnels, comme une vigilance amoindrie après une intervention similaire quelques semaines plus tôt, suite à la rupture d’un disque de rupture le 7 février 2025, ainsi qu’une confiance mutuelle excessive entre le donneur d’ordre et le sous-traitant.
Recommandations
Le BEA-RI adresse des recommandations aux deux parties concernées. À KEM ONE, en tant qu’exploitant, il est recommandé de renforcer et de valider plus strictement l’instruction d’ouverture des circuits, de revoir le processus de signalement des situations dangereuses, de mettre en place une procédure de vérification mutuelle de la mise hors service avec les sous-traitants, de s’assurer, avant toute intervention en zone à risque, que le personnel respecte les instructions du fabricant relatives à la protection respiratoire ainsi que les consignes de formation, et d’évaluer la stratégie de mise à l’abri et d’évacuation du personnel, y compris le recours éventuel à des cagoules d’évacuation. Il est également recommandé de s’entraîner régulièrement avec les services d’incendie et de mettre à jour le plan d’urgence.
Au sous-traitant ORTEC, le BEA-RI recommande de vérifier, avant toute intervention et conjointement avec le donneur d’ordre, qu’une installation est réellement dépressurisée et consignée, de rendre obligatoire le port de masques de protection respiratoire dans la zone de travail, de privilégier, autant que possible, un démontage contrôlé et progressif (boulon par boulon) plutôt que le desserrage simultané de toutes les fixations, et de s’assurer également, avant toute intervention en zone à risque, que le personnel respecte les consignes relatives à la protection respiratoire et à la formation. L’enquête du BEA-RI est une enquête technique de sécurité qui ne vise pas à établir une faute ou une responsabilité. Les recommandations ne sont pas contraignantes ; les destinataires doivent néanmoins informer le BEA-RI, dans un délai de deux mois, des suites qu’ils entendent y donner, et cette réponse sera publiée.
Contexte
Le chlore figure parmi les substances dangereuses pour lesquelles la directive européenne 2012/18/UE (« Seveso III ») impose des obligations aux installations qui manipulent ce type de substances au-delà de certains seuils : elles doivent identifier, maîtriser et limiter les risques d’accidents majeurs, et disposer de plans d’urgence à jour. Des incidents liés au chlore continuent de survenir ailleurs : en mai 2025, une usine chimique d’Olin Corporation à Freeport, au Texas (États-Unis), a rejeté environ 10 000 livres (près de 4 500 kilos) de chlore lors d’une fuite de plus de trois quarts d’heure, au cours de laquelle quatre salariés ont été hospitalisés et les riverains ont été temporairement invités à se confiner.
Pour les professionnels HSE du monde entier, l’enquête KEM ONE met en évidence un risque récurrent dans l’industrie chimique : des vannes censées isoler un circuit sur le papier, mais qui continuent de fuir en pratique en raison de l’usure ou de la corrosion. Le rapport montre qu’une maîtrise technique des vannes ne suffit pas, à elle seule, sans un processus de permis de travail où les schémas de tuyauterie, les contrôles de pression et une vérification conjointe entre donneur d’ordre et sous-traitant sont structurellement ancrés. Ces constats concernent donc tout exploitant travaillant avec des substances dangereuses, quel que soit le pays ou le secteur.
Source : Rapport d’enquête BEA-RI MTE-BEARI-2026-01 : fuite de chlore chez KEM ONE, Fos-sur-Mer, 29 janvier 2026
Recherches complémentaires : directive européenne 2012/18/UE (Seveso III) relative à la maîtrise des dangers liés aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses ; informations relatives à la fuite de chlore chez Olin Corporation à Freeport, au Texas, en mai 2025.
