Le NTSB demande l’interdiction de monter pendant les manœuvres

Le National Transportation Safety Board (NTSB) américain souhaite que les employés des chemins de fer ne montent plus sur les wagons poussés pour surveiller la voie devant la manœuvre. Le NTSB a analysé seize accidents liés à cette pratique entre octobre 2020 et décembre 2025 (treize enquêtes achevées et trois en cours), ayant causé la mort de quatorze employés et blessé grièvement deux autres.

Ce qui s’est passé

Lors d’une « shoving movement » (manœuvre de poussée), une locomotive pousse des wagons par l’arrière, sans que le mécanicien ait de vue sur la voie devant les wagons. Un employé doit alors assurer la « point protection » : confirmer visuellement que la voie est libre et diriger la manœuvre, notamment en montant sur le wagon de tête. Sur les 20 décès de conducteurs (chefs de train et agents de manœuvre) signalés à la Federal Railroad Administration (FRA) entre janvier 2020 et juillet 2025, le NTSB a constaté que 14 concernaient des conducteurs qui se trouvaient sur un wagon pendant une manœuvre de poussée.

L’accident du 5 août 2025 à Globeville Yard, à Denver, dans le Colorado, aux États-Unis, en est un exemple : un train de la compagnie BNSF effectuait une manœuvre de poussée sur un aiguillage mal positionné. Le train a percuté du matériel à l’arrêt ; trois wagons immobiles et cinq wagons du train ont déraillé. Le conducteur présent sur le wagon de tête a été projeté du matériel et grièvement blessé lorsque le wagon s’est renversé sur lui.

Conclusions

Le NTSB conclut que le fait de monter sur les wagons pendant les manœuvres de poussée est une pratique répandue dans le secteur sans justification, compte tenu du risque de blessure ou de décès et des alternatives disponibles. Les règles fédérales qui interdisent les tâches non liées pendant les manœuvres de poussée ne protègent pas suffisamment les employés lorsqu’elles entrent en conflit avec des tâches courantes comme la formation, comme le montrent deux incidents impliquant des stagiaires. Les règles relatives aux briefings de sécurité n’imposent pas non plus d’identifier des dangers spécifiques, tels qu’un gabarit réduit, une visibilité limitée ou un aiguillage mal positionné, ce qui laisse les employés mal préparés. Les règles du secteur laissent en outre à chaque employé le soin de juger si monter sur un wagon est sûr, nécessaire ou autorisé. Celui-ci se trouve ainsi exposé à des gabarits réduits non documentés et temporaires, à des cours de triage inconnues, à des dangers difficiles à détecter et à des écarts imprévus dus à des dérailleurs ou à des aiguillages mal positionnés. Les règles fédérales relatives à la point protection exigent certes que l’employé soit « correctement positionné », mais ne précisent pas quelle est la position la plus sûre pendant la manœuvre elle-même.

Recommandations

Sur la base de ces constats, le NTSB a formulé sept nouvelles recommandations (R-26-12 à R-26-18). À la FRA : interdire aux compagnies ferroviaires de faire assurer la point protection par un employé monté sur un wagon (R-26-12), imposer une analyse des dangers propre à chaque site, revue périodiquement et communiquée aux employés (R-26-13), et imposer des briefings avant manœuvre de poussée portant sur les dangers spécifiques à la tâche et sur cette analyse (R-26-14). Des recommandations similaires s’adressent à toutes les compagnies ferroviaires de classe I : interdiction de monter sur les wagons (R-26-15), analyse des dangers propre à chaque compagnie (R-26-16) et briefings obligatoires avant manœuvre de poussée (R-26-17). L’association sectorielle ASLRRA doit informer ses membres du rapport et des risques liés au fait de monter sur les wagons (R-26-18). Deux recommandations antérieures concernant la protection au sol lors de manœuvres de poussée aux passages à niveau, adressées à la FRA (R-23-19) et aux responsables des règlements et aux compagnies ferroviaires (R-23-20), ont été classées « Closed—Superseded » (clôturées et remplacées) : selon le NTSB, la recommandation R-26-12 rend inutiles des règles distinctes pour les passages à niveau.

Contexte

Une analyse de la FRA sur les besoins de formation en matière de manœuvres (juillet 2026) corrobore le rapport du NTSB. Selon la FRA, la majorité des incidents ferroviaires survenus aux États-Unis entre 2016 et la mi-mai 2024 avaient une cause humaine ; 59 % de ces incidents étaient liés aux règles ou aux opérations de manœuvre. Le nombre de décès lors des opérations de manœuvre a diminué au fil des années, selon les données du Switching Operations Fatality Analysis (SOFA) Working Group, mais la part des manœuvres de poussée a augmenté ; entre 2011 et 2021, la majorité des accidents de manœuvre mortels impliquaient une manœuvre de poussée.

Bien que cette enquête concerne le secteur ferroviaire américain, la problématique de fond n’est pas propre aux États-Unis : partout où des manœuvres sont effectuées, la visibilité et la communication doivent être assurées lors des mouvements où le mécanicien ne voit pas la voie devant lui. Pour les professionnels HSE du monde entier, ce rapport illustre comment une pratique informelle, fondée sur le jugement individuel, peut se maintenir pendant des années malgré des issues mortelles répétées, et souligne l’intérêt d’analyses de risques documentées par site et de briefings ciblés sur les dangers comme garanties structurelles — non seulement dans les manœuvres ferroviaires, mais dans toute opération où des employés se trouvent entre ou sur du matériel en mouvement.

Source : NTSB Railroad Investigation Report RIR-26-15, 17 septembre 2026

Recherches complémentaires : Federal Railroad Administration, « Findings from a Preliminary Review of Switching Operations Training Needs » (RR 26-05), juillet 2026