Staalproducent Algoma Steel Inc. is veroordeeld tot een boete van C$200.000 nadat een gecontracteerde werknemer in 2023 om het leven kwam bij schoonmaakwerk aan een gasleiding op de fabriekslocatie in Sault Ste. Marie, Ontario, Canada. Het bedrijf bekende schuld aan het niet beveiligen van de leiding tegen onbevoegde toegang en het ontbreken van waarschuwingsborden.
Toedracht
Het ongeval gebeurde op 15 juni 2023, tijdens een geplande stillegging van de fabriek van Algoma Steel aan 105 West St. in Sault Ste. Marie, Ontario, Canada. Op de locatie werd een pijpleiding van 36 inch (circa 91 centimeter) voor cokesovengas schoongemaakt door een gecontracteerde werknemer van GFL Environmental Services Inc., het bedrijf dat door Algoma was ingehuurd voor de reiniging. De werknemer had ervaring en had training gevolgd in bewustwording van besloten ruimtes en andere veiligheidsonderwerpen.
Voorafgaand aan het werk had Algoma Steel de leiding gespoeld met stikstof om brandbare gassen te verwijderen. Daardoor verdween echter ook de zuurstof uit de leiding, waardoor betreden zonder aanvullende beschermingsmaatregelen levensgevaarlijk was. Algoma had de werkzaamheden en de risico’s met GFL besproken, met als uitdrukkelijke voorwaarde dat werknemers de leiding niet mochten betreden; betreden was ook niet nodig om het werk af te ronden.
Tegen het einde van de klus voerde een werknemer een camera in de leiding, zodat een collega foto’s van de binnenkant kon maken. Daarna ging de werknemer zelf de leiding in en kwam om het leven door zuurstoftekort.
Conclusies
Het onderzoek van het Ontario Ministry of Labour, Immigration, Training and Skills Development stelde vast dat de pijpleiding niet was beveiligd tegen onbevoegde toegang en dat er geen waarschuwingsborden over onbevoegde toegang waren geplaatst. Noch Algoma Steel, noch GFL Environmental Services had het betreden van de leiding toegestaan of verwacht. Algoma Steel Inc. bekende schuld en werd op 1 september 2026 veroordeeld. Rechter Matthew Raymond Caputo legde een boete op van C$200.000, vermeerderd met een slachtoffertoeslag (victim fine surcharge) van 25 procent op grond van de Provincial Offences Act, de Ontarische wet voor de berechting van provinciale overtredingen. Het ministerie maakte de uitspraak op 8 oktober 2026 bekend in een rechtbankbulletin. De veroordeling was gebaseerd op artikel 17 van Ontario Regulation 632/05 en artikel 25(1)(c) van de Occupational Health and Safety Act.
Aanbevelingen
Artikel 17 van Ontario Regulation 632/05 verplicht werkgevers om elke toegang tot een ruimte waar onbevoegde betreding mogelijk is, af te sluiten, of anders te beveiligen met barrières, waarschuwingsborden, of beide. Een zuurstofgehalte onder 19,5 procent of boven 23 procent van het volume geldt als atmosferisch gevaar. De richtlijn van het ministerie bepaalt dat alleen bevoegd personeel een besloten ruimte betreedt, volgens het plan van de werkgever, en dat een wachtpost de toegang bewaakt zolang er mensen binnen zijn. De richtlijn wijst zuurstoftekort aan als belangrijke oorzaak van dodelijke ongevallen in besloten ruimtes, ontstaan wanneer andere gassen de zuurstof verdringen, en noemt leidingen uitdrukkelijk als ruimtes die niet voor continu verblijf zijn ontworpen. De bron formuleert geen aparte aanbevelingen; uit de zaak volgt wel dat risicobespreking en instructies niet volstaan zolang de fysieke toegang tot een gevaarlijke ruimte niet is afgesloten of gemarkeerd, ook wanneer betreden volgens het werkplan niet nodig is.
Context
Besloten-ruimte-risico’s zoals zuurstofverdringing door inert gas spelen in vrijwel elke industrie en elk rechtsgebied waar leidingen, tanks of silo’s worden gereinigd of onderhouden. In Canada regelt de nationale norm CSA Z1006, Management of Work in Confined Spaces, hoe werkgevers werk in besloten ruimtes beheersen en reddingsacties coördineren. De norm gaat uit van het principe dat elke besloten ruimte als gevaarlijk geldt, tenzij een deskundige na gevarenidentificatie en risicobeoordeling het tegendeel vaststelt. Bij de lancering van de norm in 2010 werden cijfers genoemd die de risico’s illustreren: in British Columbia vielen tussen 1989 en 2004 achttien doden bij het betreden van besloten ruimtes, onder wie vijf mensen die de oorspronkelijke slachtoffers probeerden te redden. Dat patroon sluit aan bij cijfers van het Amerikaanse NIOSH, volgens welke bij meer dan 60 procent van de dodelijke ongevallen in besloten ruimtes hulpverleners betrokken zijn die een slachtoffer probeerden te redden.
Bron: Algoma Steel fined $200,000 after contract worker dies in unsecured confined space, 9 oktober 2026
Aanvullend onderzocht: CSA launches new confined space standard (CSA Z1006)
