Le 4 juin 2025, un quasi-accident s’est produit à l’usine Shell Polymers de Monaca, en Pennsylvanie, aux États-Unis, lorsque du gaz craqué inflammable a reflué dans le foyer du four de craquage à l’éthane n° 5 (Furnace 5) et s’est enflammé au contact des veilleuses. Quinze travailleurs ont été évacués. C’est ce qu’indique le rapport d’enquête final du Chemical Safety Board (CSB) américain.
Que s’est-il passé ?
Pendant l’exploitation de l’usine, du gaz craqué inflammable a reflué involontairement dans le foyer du four n° 5. Le gaz est entré en contact avec les veilleuses du four et s’est enflammé, provoquant une explosion et un incendie dans le foyer. Le personnel a immédiatement évacué la zone ; quinze travailleurs ont dû quitter l’installation. Le foyer du four n° 5 a été gravement endommagé et les dommages matériels sont estimés à 95 millions de dollars. Environ 5 100 livres d’éthylène, ainsi que des produits de combustion issus du gaz enflammé, ont été relâchés lors de l’incident. Aucun décès ni blessure grave n’a été déploré. Le four a été réparé et remis en service environ sept mois plus tard.
Conclusions
Selon le CSB, l’incident a été causé par l’ouverture simultanée et involontaire de deux vannes motorisées (MOV) qui isolaient le four n° 5 du reste du procédé. Cela a créé un chemin d’écoulement involontaire par lequel le gaz craqué inflammable a pu pénétrer dans le foyer. L’enquête met en évidence plusieurs facteurs contributifs : un ingénieur de contrôle de procédé inexpérimenté était impliqué dans les actions ayant conduit à la position incorrecte des vannes, l’entreprise s’appuyait trop fortement sur onze contrôles administratifs qui se sont révélés inefficaces, et l’interface homme-machine du système de contrôle offrait un soutien insuffisant pour détecter l’erreur à temps. L’enquêteur du CSB, Owen Trippany, a souligné l’importance des dispositifs de sécurité techniques plutôt que des seules procédures : « This incident demonstrates the importance of using engineered safeguards rather than relying solely on procedures. » Le CSB souligne ainsi que les procédures administratives seules n’offrent pas une protection suffisante contre l’erreur humaine dans des installations de procédé complexes.
Recommandations
Le CSB formule deux recommandations à l’intention de Shell. Premièrement, l’entreprise doit revoir ses analyses de risques et mettre en œuvre, lorsque c’est possible, des conceptions intrinsèquement plus sûres et des dispositifs de sécurité techniques, plutôt que de s’appuyer sur des procédures administratives pour prévenir les erreurs de vannes. Deuxièmement, Shell doit mettre en place des contrôles techniques empêchant le reflux de gaz craqué dans tous les modes d’exploitation des fours de craquage, en s’appuyant sur les apports des concédants de technologie et sur les meilleures pratiques reconnues du secteur.
Contexte
Cet incident relève du champ d’application de la norme Process Safety Management de l’OSHA (29 CFR 1910.119), qui impose des exigences pour la gestion des risques dans les installations manipulant de grandes quantités de substances chimiques dangereuses. Cette norme oblige notamment les entreprises à réaliser des analyses de risques, à assurer la maintenance fiable des équipements critiques comme les vannes, et à établir des procédures claires en matière de sécurité opérationnelle. L’enquête du CSB s’inscrit dans un cadre réglementaire américain plus large, centré sur la sécurité des procédés et la gestion des vannes dans les installations chimiques, précisément dans le but de prévenir ce type d’incident.
Source : Chemical Safety Board Releases Final Investigation Report on 2025 Explosion at PA Shell Facility, 24 septembre 2026
Également consulté : communiqué de presse du CSB accompagnant le rapport d’enquête final (csb.gov)
