Op 4 juni 2025 vond bij de Shell Polymers-fabriek in Monaca, Pennsylvania, Verenigde Staten, een bijna-ongeval plaats waarbij brandbaar cracked gas terugstroomde in de vuurhaard van ethaan-kraakoven Furnace 5 en daar ontstak bij de waakvlammen. Vijftien werknemers werden geëvacueerd. Dat blijkt uit het definitieve onderzoeksrapport van de Amerikaanse Chemical Safety Board (CSB).
Wat gebeurde er?
Tijdens de bedrijfsvoering van de fabriek stroomde brandbaar cracked gas onbedoeld terug de vuurhaard van Furnace 5 in. Het gas kwam in contact met de waakvlammen van de oven en ontstak, wat leidde tot een explosie en brand in de firebox. Het personeel evacueerde direct het gebied; vijftien werknemers moesten de installatie verlaten. De firebox van Furnace 5 raakte zwaar beschadigd en de geschatte materiële schade komt uit op 95 miljoen dollar. Bij het incident kwam ongeveer 5.100 pond ethyleen vrij, samen met verbrandingsproducten van het ontstoken gas. Er vielen geen dodelijke slachtoffers en niemand raakte ernstig gewond. De oven werd ongeveer zeven maanden later gerepareerd en weer in bedrijf gesteld.
Conclusies
Volgens de CSB werd het incident veroorzaakt doordat twee motorgestuurde afsluiters (MOV’s) die Furnace 5 van de rest van het proces isoleerden, onbedoeld tegelijkertijd werden geopend. Hierdoor ontstond een onbedoeld stromingspad waarlangs brandbaar cracked gas de vuurhaard kon binnenstromen. Het onderzoek wijst op meerdere bijdragende factoren: een onervaren procescontrole-engineer was betrokken bij de handelingen die tot de foutieve afsluiterstand leidden, het bedrijf vertrouwde te sterk op elf administratieve controles die niet doeltreffend bleken, en de mens-machine-interface van het besturingssysteem bood onvoldoende ondersteuning om de fout tijdig te signaleren. CSB-onderzoeker Owen Trippany benadrukte het belang van technische borging boven procedurele maatregelen: “This incident demonstrates the importance of using engineered safeguards rather than relying solely on procedures.” Daarmee onderstreept de CSB dat administratieve procedures alleen onvoldoende bescherming bieden tegen menselijke fouten in complexe procesinstallaties.
Aanbevelingen
De CSB doet twee aanbevelingen aan Shell. Ten eerste moet het bedrijf zijn gevarenanalyses herzien en waar mogelijk inherent veiligere ontwerpen en technische beveiligingen implementeren, in plaats van te vertrouwen op administratieve procedures om afsluiterfouten te voorkomen. Ten tweede moet Shell technische controles invoeren die terugstroom van cracked gas in alle bedrijfsmodi van de kraakovens voorkomen, waarbij het bedrijf input moet vragen aan technologielicentiegevers en zich moet baseren op erkende best practices binnen de sector.
Context
Het incident valt onder de reikwijdte van de Amerikaanse Process Safety Management-standaard van OSHA (29 CFR 1910.119), die eisen stelt aan het beheersen van risico’s bij installaties met grote hoeveelheden gevaarlijke chemische stoffen. Deze standaard verplicht bedrijven onder meer tot gevarenanalyses, betrouwbaar onderhoud van kritieke apparatuur zoals afsluiters, en heldere procedures voor operationele veiligheid. Het onderzoek van de CSB past in een breder Amerikaans regelgevingskader waarin procesveiligheid en afsluiterbeheer bij chemische installaties centraal staan, juist om incidenten als dit te voorkomen.
Bron: Chemical Safety Board Releases Final Investigation Report on 2025 Explosion at PA Shell Facility, 24 september 2026
Aanvullend onderzocht: CSB-persbericht bij het definitieve onderzoeksrapport (csb.gov)
